Quando se trata de trauma, vários aspectos devem ser observados. Isto esta relacionado a todo tipo de atendimento, seja em atendimento móvel, ou em âmbito hospitalar. A segurança do socorrista; cinemática do trauma; matérias preparados, para o atendimento; conhecimento teórico e pratico do profissional; preparo da equipe ... São alguns dos aspectos fundamentais no atendimento.
A criança tem grande chance de recuperação desde que seja feito um adequado atendimento, de acordo com pesquisas um inadequado atendimento é a maior causa de morte. A ressuscitação adequada deve ser realizada. As causas externas são a maior causa de trauma sendo acidentes de transporte 30 % desse total, e a região Sudeste a região com o maior numero de mortes. Relacionado ao risco da morte das crianças isso varia bem de uma faixa etária para outra sendo: a aspiração de corpos estranhos a causa de morte em menores de 1 ano; de 1 a 4 anos acidente de transito e afogamento; de 5 a 14 anos acidente de transito, e de 15 a 19 anos acidente de transito e agressões.
O que mais deve ser valorizado no trauma pediátrico
Quando ocorre um trauma a primeira coisa a ser avaliada é a via aérea dessa criança, sendo a primeira causa de morte; o choque hemorrágico é um fator de morte também já que a criança durante o trauma perde muito liquido e isso deve ser revertido com emergência; o sistema nervoso central tem uma grande probabilidade de ser afetado em traumas de crânio, comum em crianças.
As causas mais freqüentes de acidentes
Os acidentes automobilísticos refletem a maior causa de morte, sendo a lesão de coluna e o TCE os maiores causadores, portanto o uso da cadeirinha deve ser obrigatório e rotineiro para as crianças. O uso do cinto de segurança previne até 65 % das mortes e traumas graves. O atropelamento reflete grande parte da morte de crianças no EUA, sendo a tríade: lesão de crânio; tórax e abdome.
O acidente com bicicletas tem sido grande parte de morte nas crianças, assim é necessário conscientizar quanto ao uso de capacetes que previne até 85% dos traumas graves. No caso de afogamento, cerca de 20 % das crianças sofrerão lesão neurológica permanente, sendo menores de quatro anos os mais acometidos. No caso de queimados as crianças até quatro anos são as mais acometidas sendo 80 % dos acidentes ocorrem em casa. Acidentes por arma de fogo também são serio risco já que as crianças alegam fácil acesso às armas em casa. Os acidentes a própria altura também ocorrem muito sendo as fraturas o maior acometimento, a gravidade tem relação à altura da queda.
Quanto às peculiaridades da criança, alguns fatores devem ser destacados: são instáveis emocionalmente, pela idade; dificuldade de comunicação sendo difícil saber por exato o que a criança sente; a pouca proteção do crânio por não estar em completa formação é um item a ser avaliado já que as lesões cerebrais ocorrem mais por isso; o peso da cabeça em relação à coluna facilita a lesão de coluna em crianças. Outra peculiaridade é as vias aéreas, sendo o batimento de asas do nariz um sinal confiável de insuficiência respiratória. A visualização da laringe é dificultosa, pois a região oral possui os tecidos moles maiores nessa faixa etária. Traqueia estreita com grande risco de intubação seletiva. O tórax da criança também é mais delicado, pois a criança tem uma necessidade 3 vezes maior do que o adulto de oxigênio, a reserva da criança é menor também; alem da menor complacência pulmonar. O menor tamanho do abdome também predispõe o maior numero de traumas nesses órgãos sendo mais profundos e graves. A hipoglicemia é muito comum em crianças.
O ABCDE na criança traumatizada
O enfermeiro deverá priorizar: Identificação rápida das condições potencialmente fatais: Via Aérea; Ventilação Pulmonar; Choque Hemorrágico; Nível de Consciência; Exposição da vitima. De modo detalhado e ágil deve-se realizar a avaliação primaria e secundaria, sendo:
Avaliação Primária: A Vias Aéreas e Coluna Cervical: Considerar anatomia pediátrica: Desproporção do tamanho da cabeça para o corpo: Hiperflexão do pescoço Vias aéreas de tamanho menor Cordas vocais e cartilagem são muito frágeis Traquéia é curta e estreita Cavidade oral pequena e língua volumosa. Liberando Vias Aéreas: Manobras Manuais: Jaw Thrust: Projeção da Mandíbula; Chin Lift: Elevação do Mento, Cânula orofaríngea: ç,okGuedel. Usar espátula Intubação orotraqueal: cânula sem cuff .Cricotireoidostomia por punção, e se 12 anos Cricotireoidostomia cirúrgica. Após liberar Vias Aéreas: Máscara de O2 5 a 8 litros/minuto. Se não respirar, ventilar com ambu: 1 a cada 3 segundos (20/minuto). Atendimento à Criança Politraumatizada Avaliação Primária: A Intubação Orotraqueal: Tamanho da cânula: Diâmetro do dedo mínimo ou da narina Cálculo: 16 + idade = N da cânula 4. Peso da Cr = 8 + 2x ( x = idade da Cr). Atendimento à Criança Politraumatizada Avaliação Primária: A Estabilização da Coluna Cervical: Coxim sob os ombros Se 1 ano: improvisar colar cervical. Atendimento à Criança Politraumatizada Avaliação Primária: B Respiração e Ventilação: Avaliação do Tórax: Inspeção Palpação Percussão Ausculta. Atendimento à Criança Politraumatizada Avaliação Primária: B Respiração e Ventilação: Lesões Torácicas: Comum em Crianças: - Contusão Pulmonar - Pneumotórax Incomum em Crianças: - Fratura de arcos costais. Atendimento à Criança Politraumatizada Avaliação Primária: C Circulação: Verificar: Pulso: rápido ? (freqüência), irregular ? (ritmo), filiforme ? (qualidade) Monitorizar Sinais Vitais: PA, FC, FR, St O2, Hemorragias: compressão direta Observar Sinais de Choque Reposição volêmica. Atendimento à Criança Politraumatizada Avaliação secundária: Controlar sinais Vitais novamente. Conhecer os parâmetros normais: Idade Lactentes Pré-escolar Adolescentes FC (bpm) 160 120 100 FR (rpm) 40 30 20. Atendimento à Criança Politraumatizada Avaliação Primária: Choque Hipovolêmico: Sinais e Sintomas Palidez Cutâneo-Mucosa Pele fria, sudorese Taquicardia Hipotensão Ansiedade Intensa, irritabilidade ao coma. Diminuição do enchimento capilar Oligúria ou Anúria ( Débito urinário normal: Cr = 1 ml/kg/h e Lactente=2 ml/kg/h) Atendimento à Criança Politraumatizada. Avaliação Primária:C Circulação: Choque Hipovolêmico: A criança é mais tolerante à perda de sangue Possui volemia aumentada em 25%. Atendimento à Criança Politraumatizada Avaliação Primária: C Circulação:. 1) Acesso Venoso: cateter teflon N 18 a 24 Locais: Fossa antecubital - veia cefálica ao nível do cotovelo Safenas ao nível do tornozelo Jugulares externas Intra-óssea (após 2 tentativas sem sucesso) Femoral: Não puncionar Risco de TVP. 2) Controlar Hemorragias 3) Manter aquecimento corporal. Atendimento à Criança Politraumatizada Avaliação Primária: C Circulação: Punção Intra-óssea: Anti-sepsia rigorosa Local: Tíbia proximal (cuidado com placa epifisária) Sem limite de idade Infundir cristalóides, sangue e drogas Chega na corrente sanguínea imediatamente (20 segundos no coração). Atendimento à Criança Politraumatizada C Punção Intra Óssea: Atendimento à Criança Politraumatizada Avaliação Primária: C Circulação: Reposição Volêmica: 20 ml/kg do peso corporal de Ringer Lactato aquecido em bolus Se persistir o Choque, repetir mais 2x Se persistir, fazer hemotransfusão: 10 ml/kg do peso corporal Se persistir, precisará intervenção cirúrgica. Atendimento à Criança Politraumatizada Avaliação Primária: D Avaliação Neurológica: Considerar a idade da criança: Considerar a idade da criança Avaliações repetidas AVPU ( A V D I ): A Alerta V Responde a estímulos verbais P (D) Responde a estímulos dolorosos U (I) Não responde; Inconsciente Escala de Coma de Glasgow Pupilas : diâmetro e RFM. Atendimento à Criança Politraumatizada Avaliação Primária: D Avaliação Neurológica: Escala de coma de Glasgow: Resposta Verbal : Deve ser modificada para crianças 4 anos Resposta Verbal Palavras apropriadas ou sorriso social; fixa e segue objetos Chora, mas é consolável Persistentemente irritável Inquieta, agitada Nenhuma Escala 5 4 3 2 1. Atendimento à Criança Politraumatizada Avaliação Primária: E - Exposição: Com Suporte Emocional: Expor e examinar a criança Suporte emocional à criança e familiares.
Avaliação secundária: Iniciada após estabilização da criança . xame céfalo-caudal Reavaliar: A - B - C - D – E. Atendimento à Criança Politraumatizada Avaliação secundária: Documentação: Se não está escrito, não aconteceu. Atendimento à Criança Politraumatizada Particularidades: Trauma Cranioencefálico - TCE: Considerar: Lactentes são mais tolerantes ao efeito de massa Aplicar Escala de Glasgow para Cr 5 anos. Atendimento à Criança Politraumatizada Particularidades: Trauma Abdominal: Avaliar: Inspeção Ausculta Percussão Palpação Ultrassom abdominal ou LPD (10 ml/kg de peso corporal de SF 0,9% ou Ringer aquecido). Atendimento à Criança Politraumatizada Particularidades: Trauma de Coluna: É raro devido a: Corpos vertebrais e ligamentos são mais flexíveis Articulações são incompletas. Atendimento à Criança Politraumatizada Particularidades: Trauma de Extremidades: É comum fratura em galho verde Lesão de placa epifisária. Desenvolvimento anormal Demais cuidados igual ao adulto: imobilizar e verificar extremidade. Atendimento à Criança Politraumatizada Faz parte do atendimento: Conversar com a criança, estabelecendo uma relação de confiança. Ela precisa acreditar que você está ali para ajudá-la e para reduzir sua dor e seu sofrimento. Lembre-se que ela está assustada e insegura. O Enfermeiro é o profissional ideal para proporcionar confiança e segurança a criança.
ESCALA PEDIÁTRICA
| RESPOSTA VERBAL | ESCALA |
| Palavras apropriadas, ou sorriso social, fixa ou segura objetos | 5 |
| Chora, mas é consolável | 4 |
| Persistentemente irritável | 3 |
| Inquieta agitada | 2 |
| Nenhuma | 1 |
Considerações Importantes no Atendimento Básico a Criança Politraumatizada em Emergência
Os princípios da ressuscitação da criança com trauma grave são os mesmos de qualquer outro paciente pediátrico. No entanto, alguns aspectos do trauma pediátrico requerem ênfase no cuidado, pois a ressuscitação inadequada é a maior causa de mortes que podem ser prevenidas no trauma pediátrico. Os erros comuns na ressuscitação do trauma pediátrico incluem a falha na abertura e manutenção da via aérea com proteção da coluna cervical, ressuscitação fluídica inadequada ou em excesso, e o fracasso em reconhecer e tratar a hemorragia interna. Idealmente, um cirurgião qualificado deveria ser envolvido precocemente no curso da ressuscitação. Em regiões com sistemas de SME desenvolvidos, as crianças politraumatizadas deveriam ser transportadas rapidamente para os centros de trauma com especialistas pediátricos.
A vítima pediátrica de trauma requer suporte meticuloso de vias aéreas, respiração e circulação desde o momento da injúria. A via aérea pode ser obstruída pelos tecidos moles, sangue ou fragmentos de dentes. Estas causas de obstrução de vias aéreas deveriam ser antecipadas e tratadas. O controle da via aérea inclui imobilização da coluna cervical, mantida durante o transporte e estabilização. A melhor maneira de se conseguir isto é com a utilização da manobra de elevação da mandíbula e imobilização da coluna simultaneamente, usando apenas o controle manual necessário para prevenir a mobilização crânio – cervical. A manobra da inclinação da cabeça e elevação do queixo está contra – indicada, pois pode piorar a lesão da coluna cervical presente. Os socorristas devem assegura-se de que o pescoço está na posição neutra, pois a proeminência occipital da criança predispõe a uma ligeira flexão do pescoço quando a criança é colocada em local plano. Pode ser difícil imobilizar a coluna cervical de um lactente ou pré – escolar na posição neutra. Quando uma criança pequena é colocada em posição supina sobre uma superfície firme, a proeminência occipital facilita a flexão do pescoço. A imobilização de crianças pequenas em pranchas que possuem com depressão para a cabeça é recomendada. Se tais pranchas não estão disponíveis, o efeito da depressão é simulado colocando-se uma fina camada de compressas ou lençóis de aproximadamente 2 cm de altura (1/2 a 1 pol.) no dorso da criança permitindo que a cabeça assuma a posição neutra. Colares cervicais semi-rígidos estão disponíveis em vários tamanhos com intuito de ajudar a imobilizar crianças de vários tamanhos. A cabeça e pescoço da criança podem ser imobilizados adequadamente com uso de rolos de lençóis e fita para contenção, com imobilização secundária da criança na prancha longa. Se dois socorristas estiverem presentes, o primeiro abre a via aérea com a manobra de elevação da mandíbula, enquanto o segundo assegura que a coluna cervical está absolutamente imobilizada na posição neutra. Tração ou movimentos do pescoço devem ser evitados, pois podem resultar na conversão de uma lesão medular parcial em lesão completa. Uma vez que a via aérea está controlada, a coluna cervical deve ser imobilizada com um colar cervical semi-rígido e uma prancha, mais rolos de lençol e fitas, mantendo o suporte ventilatório e circulatório.
Princípios de Identificação do Choque
A Reserva fisiológica aumentada da criança permite manutenção dos sinais vitais perto do normal, mesmo na presença de choque grave. Este estado de “choque compensado” pode ser enganoso e mascarar uma grande redução de volemia. A primeira resposta a hipovolemia é a taquicardia. Entretanto, deve-se tomar cuidado quando se monitora apenas a freqüência cardíaca da criança porque taquicardia também pode ser causada por dor, medo e “stress” psicológico. A pressão arterial indica a perfusão tecidual, assim como o débito urinário devem ser monitorados continuamente. A associação de taquicardia, extremidades frias e pressão arterial sistólica menor que 70mmHg, são claros sinais de choque em desenvolvimento. Como de regra a pressão arterial sistólica deve ser igual a 80mmHg, acrescido do dobro da idade em anos, enquanto a diastólica corresponde a 2/3 da pressão sistólica. Reposição volêmica: É necessária uma redução de aproximadamente 25% do volume sangüíneo para produzir manifestações clínicas mínimas de choque. Na suspeita de choque fazemos administração de um volume de 20ml/Kg de peso de solução cristalóide. Se as alterações hemodinâmicas na melhorarem após a primeira infusão de volume, aumenta a suspeita de hemorragia continua e implica na administração de um segundo volume de 20ml/ Kg de peso de solução cristalóide. Se a criança não responder adequadamente, requer imediata transfusão sangüínea 10ml/ Kg de concentrado de hemácias. Acesso venoso: Preferencialmente por punção percutânea, se não conseguir o acesso percutâneo após duas tentativas, deve-se considerar a infusão intra-óssea em crianças abaixo de 6 anos de idade ou a dissecção venosa nas crianças maiores.
A Assistência de Enfermagem a criança Politraumatizada no Pronto Socorro
· Monitorização do paciente (Oximetro, F.R. P.A., F.C., ondas cardíacas ...)
· visualizar cavidade oral e posicionar a língua;
· imobilização de coluna cervical,
· oxigênio 12 litros por minuto a 100%;
· atentar para intubação???
· contenção de hemorragia;
· reposição do volume dois acessos calibrosos;
· Ringer lactado 2000ml aquecido;
· exame neurológico e avaliação da incapacidade ;
· despir completamente o paciente e após avaliação protegê-lo da hipotermia
· Esquema medicamentoso, raio x, avaliação da equipe da ortopedia, da equipe da vascular, coleta de exames complementares, gasometria arterial, exame de urina, Sonda Nasogástrica, sonda vesical de demora para avaliação T.C, se necessário, encaminhamento para UTI?Leito enfermaria? Cuidados de enfermagem, Dx. de enfermagem, apoio familiar, fisioterapia.
O Dever do Profissional da enfermagem na criança vitima de Agressão
A síndrome da criança espancada refere-se a qualquer criança que apresenta uma lesão não acidental como resultado de ações cometidas pelos pais, tutores ou conhecidos.
A obtenção adequada da história clínica seguida de avaliação cuidadosa da criança suspeita são muito importantes para prevenir a eventual morte, principalmente em crianças menores de um ano de vida.
O médico deve suspeitar de abuso se:
· Existe discrepância entre a história e a gravidade das lesões.
· Existe um longo intervalo entre o momento da agressão e a procura do atendimento médico.
· A história demonstra traumas repetidos, trados em diferentes serviços de emergência.
· Os pais respondem evasivamente ou não obedecem a orientação médica.
· A história do trauma muda ou difere quando relatada por diferentes pais ou tutores.
São sugestivos de abuso:
· Múltiplos hematomas subdurais, especialmente sem fratura recente de crânio.
· Hemorragia retiniana.
· Lesões periorais.
· Ruptura de vísceras internas, sem antecedente de trauma grave.
· Trauma genital ou região perianal.
· Evidências de trauma freqüente representada por cicatrizes antigas ou fraturas consolidadas ao exame radiográfico.
· Fraturas de ossos longos em crianças abaixo de 3 anos de idade.
· Lesões bizarras tais como mordeduras, queimaduras por cigarro ou marca de cordas.
· Queimaduras de 2ª e 3ª grau nitidamente demarcadas em áreas não usuais
O estatuto da criança e do adolescente vem em prol da proteção das crianças e o motivo do trauma deve ser considerado pelo profissional que esta no atendimento. Assegurar a segurança da criança é um dever de todo profissional da saúde.
| Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências. |
O PRESIDENTE DA REPÚBLICA: Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei:
Título I
Das Disposições Preliminares
Art. 1º Esta Lei dispõe sobre a proteção integral à criança e ao adolescente.
Art. 2º Considera-se criança, para os efeitos desta Lei, a pessoa até doze anos de idade incompletos, e adolescente aquela entre doze e dezoito anos de idade.
Parágrafo único. Nos casos expressos em lei, aplica-se excepcionalmente este Estatuto às pessoas entre dezoito e vinte e um anos de idade.
Art. 3º A criança e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, sem prejuízo da proteção integral de que trata esta Lei, assegurando-lhes, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e social, em condições de liberdade e de dignidade.
Art. 4º É dever da família, da comunidade, da sociedade em geral e do poder público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária.
Parágrafo único. A garantia de prioridade compreende:
a) primazia de receber proteção e socorro em quaisquer circunstâncias;
b) precedência de atendimento nos serviços públicos ou de relevância pública;
c) preferência na formulação e na execução das políticas sociais públicas;
d) destinação privilegiada de recursos públicos nas áreas relacionadas com a proteção à infância e à juventude.
Art. 5º Nenhuma criança ou adolescente será objeto de qualquer forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão, punido na forma da lei qualquer atentado, por ação ou omissão, aos seus direitos fundamentais.
Art. 6º Na interpretação desta Lei levar-se-ão em conta os fins sociais a que ela se dirige, as exigências do bem comum, os direitos e deveres individuais e coletivos, e a condição peculiar da criança e do adolescente como pessoas em desenvolvimento
Conclusão
O trauma pediátrico deve ser tratado com muita cautela e preparo da equipe, principalmente nas questões do conhecimento teórico e prático do profissional que atende, que devem ser extensos. O enfermeiro tem o papel de preparar a sua equipe para que haja um bom atendimento e sua relação com os demais profissionais da equipe deve ser ética e com sincronismo
Por: Juliane Garcia
(retirado da Tese de Pós graduação em Urgência )
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